Algoritmo: Atención en urgencias ante un paciente con quemaduras

(1)  Las quemaduras son una importante causa de morbimortalidad accidental en la edad pediátrica. Aunque en la mayoría de ocasiones las quemaduras son superficiales y de poca extensión corporal, en otros casos pueden llegar a afectar mucosas y tejidos más profundos y provocar importantes daños funcionales, estéticos, psicológicos e incluso la vida.
El abordaje del niño quemado necesita de un equipo multidisciplinar en el que el pediatra de urgencias juega un papel primordial en la estabilización del paciente y el tratamiento inicial. El conocer unas pautas generales de evaluación y manejo inicial de estos pacientes es de vital importancia dado que puede condicionar el pronóstico y la evolución posterior.

(2) La evaluación se iniciará con la aplicación del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) y el ABCDE e iniciaremos secuencia de reanimación cardiopulmonar si fuera necesario.
A nivel de la primera impresión general mostrada por el TEP, podemos encontrarnos con un paciente que muestre cualquiera de los estados fisiopatológicos descritos con el TEP. Así, podemos tener desde paciente estable, a otro con afectación neurológica por dolor o traumatismo o intoxicación por humo, o a un paciente con dificultad o fallo respiratorio en casos de quemadura por llama o intoxicación por cianhídrico o incluso en casos de quemaduras extensas a un paciente con shock des/compensado por pérdida de fluidos o shock medular secundario a traumatismo.
Para la realización del ABCDE, evaluaremos de forma minuciosa la vía aérea, la respiración, circulación, discapacidad o afectación neurológica y por último la exposición donde visualizaremos el alcance de las lesiones por quemadura. En caso de que el paciente esté inestable, se continuará con las medidas de estabilización explicadas en el apartado 4.

(3) Tras un TEP estable y tomadas las primeras medidas después de realizar el ABCDE, se continuará con un reconocimiento completo de cabeza a pies. Si lo que se ha producido es una lesión térmica, el enfriamiento inmediatamente después de la quemadura limita el área de la lesión y mejora la cicatrización de la herida. Por ello se recomienda que el área quemada se enfríe con agua unos 10 minutos inmediatamente después de la lesión, nunca aplicar hielo y evitando al máximo la hipotermia. Así mismo, se retirará la ropa quemada (a menos que estén muy adheridas) y las joyas. Se aconseja administrar ya analgesia en esta primera fase (dependiendo de la intensidad del dolor se aconseja desde paracetamol o ibuprofeno a metamizol o mórficos en quemaduras extensas y muy dolorosas).
Es importante realizar una historia clínica completa que refleje la hora del accidente, mecanismo de producción, traumatismo o explosión asociados, tóxicos implicados, posibilidad de intoxicación por monóxido de carbono o cianhídrico, antecedentes patológicos, alergias y estado vacunal.

(4) 4 Si el paciente está inestable, debe estabilizarse antes de continuar con el resto de medidas.
El manejo de la vía aérea es prioritario y máxime si existe evidencia de compromiso respiratorio (quemaduras faciales, hollín en boca y/o nariz, taquipnea, estridor, disfonía, esputo carbonáceo, alteración del sensorio). Debe administrarse oxígeno al 100 % y valorar la intubación si aparición de signos de obstrucción de vía aérea alta. Se monitorizará con pulsioximetría siempre y capnometría recomendable.
A nivel circulatorio se precisa la colocación de 2 vías venosas periféricas, no debiendo demorar la colocación de una vía intraósea si fuera necesario y se iniciará expansión con Ringer Lactato o suero salino fisiológico a 2 ml/kg/dosis.
A nivel neurológico, la disminución del nivel de conciencia puede ser el resultado de hipoxia, hipotensión, hipoglucemia, traumatismo craneal concomitante o intoxicación por monóxido de carbono y / o cianhídrico. Se determinará una glucemia capilar y se aplicarán las medidas para tratar estas posibles causas y ver si mejora el nivel de conciencia.
Por último, en la exposición se lavarán las heridas, se extraerá la ropa y las joyas y se determinará la profundidad de las lesiones, la extensión de las mismas en función del porcentaje de SCT y su localización. Si no se ha administrado aún analgesia, se hará en este momento.

(5) 5 Dependiendo del mecanismo lesional deberá tenerse en cuanta que no pueda haber traumatismos asociados como por ejemplo en las quemaduras eléctricas, o en aquellas por explosión y se actuará en consecuencia.
Los pacientes con signos de circulación comprometida en la presentación inicial (como taquicardia inexplicada, mala perfusión periférica o hipotensión) y que no mejoran con la expansión de volemia, deben evaluarse cuidadosamente para detectar posible lesión medular.

(6) Para clasificar las quemaduras y poder estimar la gravedad y pronóstico de las mismas se deben tener en cuenta la extensión (según el porcentaje de superficie corporal quemada), la profundidad y la localización de las lesiones
La tabla de Superficie Corporal Total (SCT) modificada según Lund-Browder (Tabla 24-1) es el método más preciso para estimar la SCT tanto para adultos como para niños. Se usa preferentemente en niños porque tienen cabezas proporcionalmente más grandes y extremidades inferiores más pequeñas, por lo que el porcentaje de SCT se calcula con mayor precisión. No se debe utilizar en quemaduras superficiales.

(7) La Regla “de los 9” de Wallace (Fig. 24-1) se usa frecuentemente para valorar grandes superficies de un modo rápido en > 14 años y adultos. En ella las distintas regiones anatómicas representan un 9 % o un múltiplo del 9 de la Superficie Corporal Total (SCT). No debe utilizarse en quemaduras superficiales.

(8) Método palmar: 
En quemaduras poco extensas, o sobre todo cuando esta es irregular o parcheada, se puede calcular sabiendo que la palma del paciente (desde el borde de la muñeca a la punta de los dedos) equivale a un 1 % de la SCT. Si solo se cuenta la palma sin los dedos, equivale al 0,5 % de la SCT. Se puede utilizar a cualquier edad.

(9) Las características de cada tipo de quemadura según su profundidad quedan reflejadas en la tabla 24-2.
Hay que tener en cuenta que una evaluación de la profundidad de la quemadura puede ser difícil inicialmente dado que no suelen ser uniformes en profundidad, y muchas tienen una mezcla de componentes profundos y superficiales. Los niños (sobre todo los < 5 años) y los ancianos son susceptibles a quemaduras más profundas, dado que tienen una piel más fina.

(10) Según la localización de la quemadura, existen áreas del cuerpo denominadas zonas especiales o de mayor gravedad, que son la cara, cuello, manos, pies, genitales, zona perineal y zonas de flexión que tienen gran movilidad y que, aunque no son de compromiso vital, se consideran de suma gravedad por mayor riesgo de secuelas funcionales y estéticas.

(11) La American Burn Association ha clasificado las quemaduras en menores, moderadas y mayores (Tabla 24-3) basándose principalmente en la profundidad, el tamaño y la localización de la quemadura. Tanto el tratamiento como el pronóstico se correlacionan con esta clasificación y proporciona una guía general para la disposición y el cuidado que requieren estos pacientes.

(11) La American Burn Association ha clasificado las quemaduras en menores, moderadas y mayores (Tabla 24-3) basándose principalmente en la profundidad, el tamaño y la localización de la quemadura. Tanto el tratamiento como el pronóstico se correlacionan con esta clasificación y proporciona una guía general para la disposición y el cuidado que requieren estos pacientes.

(11) La American Burn Association ha clasificado las quemaduras en menores, moderadas y mayores (Tabla 24-3) basándose principalmente en la profundidad, el tamaño y la localización de la quemadura. Tanto el tratamiento como el pronóstico se correlacionan con esta clasificación y proporciona una guía general para la disposición y el cuidado que requieren estos pacientes.

(11) La American Burn Association ha clasificado las quemaduras en menores, moderadas y mayores (Tabla 24-3) basándose principalmente en la profundidad, el tamaño y la localización de la quemadura. Tanto el tratamiento como el pronóstico se correlacionan con esta clasificación y proporciona una guía general para la disposición y el cuidado que requieren estos pacientes.

(11) La American Burn Association ha clasificado las quemaduras en menores, moderadas y mayores (Tabla 24-3) basándose principalmente en la profundidad, el tamaño y la localización de la quemadura. Tanto el tratamiento como el pronóstico se correlacionan con esta clasificación y proporciona una guía general para la disposición y el cuidado que requieren estos pacientes.

(12) Atendiendo a la gravedad de las lesiones, se reflejan a continuación los Criterios de derivación a Unidades Especializadas de Quemados:
• Quemadura de espesor parcial superior al 10 % de superficie corporal total (SCT).
• Quemadura que involucre cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones principales.
• Quemadura de tercer grado en cualquier grupo de edad.
• Quemadura eléctrica, incluida la lesión por rayo.
• Quemadura química.
Lesión por inhalación.
• Quemaduras en pacientes con trastornos médicos preexistentes que podrían complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.
Cualquier paciente con quemadura y traumatismo concomitante (como fractura) en los que la lesión por quemadura presenta mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En tales casos, si el trauma representa un mayor riesgo inmediato, el paciente puede estabilizarse inicialmente en un centro de trauma antes de ser transferido a una unidad de quemados.
• Niños quemados en hospitales sin personal cualificado o equipo para el cuidado de niños.
• Lesión por quemaduras en pacientes que requerirán una intervención social, emocional o de rehabilitación especial.

(13) En las quemaduras menores lo importante es el tratamiento tópico de la lesión para proteger la superficie, mantener un ambiente húmedo, promover la curación y limitar la progresión de la misma al mismo tiempo que minimiza la incomodidad para el paciente.
En las quemaduras superficiales, salvo que sean muy extensas, no es necesario ningún tipo de tratamiento, salvo el lavado y enfriamiento local inicial, analgesia adecuada con paracetamol o ibuprofeno, crema hidratante y protección solar.
El uso de corticoides tópicos es controvertido y actualmente no se aconseja pues puede dificultar la cicatrización y favorecer la sobreinfección. En el resto de quemaduras menores, una vez lavadas y retirada la ropa y joyas, se procederá al desbridamiento del tejido desvitalizado (incluidas las ampollas rotas) pues disminuye el riesgo de infecciones. También se aconseja eliminar las ampollas grandes, las que puedan romperse y aquellas que son dolorosas. Lo que no se aconseja es la punción de las mismas.
Posteriormente se debe vendar la lesión (de distal a proximal) utilizando gasas de malla fina en combinación con antimicrobianos tópicos siendo el más utilizado la sulfadiazina argéntica al 0,5-1 % (no en < 2 meses), o con apósitos biosintéticos impregnados con plata que tienen menor toxicidad local, mayor poder antimicrobiano y propiedades más duraderas que reducen el recambio de los vendajes a una vez a la semana en lugar de cada 24-48 horas. El inconveniente de estos últimos es que son más caros y no disponibles en todos los Servicios de Urgencias hospitalarios o ambulatorios.

(14) Todo paciente con lesión > 10 % superficie corporal quemada (SCQ) tiene indicación de rehidratación intravenosa y si la lesión es > 20 % SCQ la rehidratación se realizará por una vía central. Para calcular las necesidades de líquidos en las primeras 24 horas, la fórmula más utilizada es:



De ocurrir episodios de hipotensión, se realizarán las expansiones necesarias sin descontarse estas del aporte calculado por la fórmula.
En cuanto a la elección del líquido a administrar, el Ringer lactato es el fluido de reanimación y mantenimiento de elección durante las primeras 24 horas en la mayoría de los centros de quemados.
Los expertos recomiendan agregar un 5 % de glucosa al líquido de mantenimiento para niños < 20 kg para prevenir la hipoglucemia. Los coloides a menudo se agregan después de 24 horas o cuando los pacientes requieren aumentos progresivos en los volúmenes de cristaloides.
También debe administrarse analgesia de forma precoz, siendo de elección en quemaduras moderadas o graves el cloruro mórfico a 0,1 mg/kg/dosis/iv o subcutáneo (si estabilidad hemodinámica) o fentanilo a 1-2 µg/kg/dosis/iv. Ante procedimientos invasivos (intubación, colocación vías centrales, desbridamiento de las heridas...) el fármaco más indicado, por su doble efecto analgésico y sedante y por su perfil de seguridad, es la ketamina a 1-2 mg/kg/dosis.
No está indicada antibioticoterapia profiláctica sistémica, solo se utilizará en caso de crecimiento bacteriano o sospecha clínica de sepsis. Se deberá asegurar la correcta vacunación antitetánica según calendario vacunal.
Por último, se realizarán las curas tópicas tal y como se ha explicado en el apartado 13. Ante quemaduras moderadas y mayores es posible que se deba recurrir a las curas quirúrgicas para escarotomías e injertos cutáneos.