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(1) Ahogamiento1,3:
Proceso que determina una alteración respiratoria primaria como consecuencia de la inmersión/sumersión en un medio líquido. Las lesiones por inmersión son por tanto secundarias a la asfixia tras inmersión en un medio líquido. Es importante recabar información de las circunstancias en las que tuvo lugar el accidente.
(2) TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIATRICA (TEP):
En la práctica clínica, los pacientes presentan generalmente un TEP estable o alterado a expensas del componente respiratorio (dificultad respiratoria). La afectación de la apariencia (afectación SNC) y/o la circulación (fallo cardiorrespiratorio) es menos frecuente e indica mayor gravedad, empeorando el pronóstico. Considerar a todo paciente que ha sufrido una inmersión con resultado de ahogamiento, como un posible paciente politraumatizado (trauma craneal y/o espinal) y con posibilidad de hipotermia.
(3) Paciente inestable4:
El manejo prehospitalario incide significativamente en el pronóstico final y son hechos significativos la ausencia o presencia de respiración, la presencia o no de pulso o frecuencia cardíaca inferior a 60 lpm en ausencia de respiración efectiva, la asociación de lesión cervical y la reanimación cardiopulmonar (RCP) básica precoz, por tanto, debemos iniciar las maniobras de RCP en el lugar del accidente. La principal meta de la reanimación prehospitalaria es normalizar la ventilación y circulación, además de normalizar el intercambio gaseoso, por lo tanto, si el paciente está en apnea, debe realizarse respiración boca a boca inmediatamente, recordando no hiperextender el cuello y evitar empeorar una lesión cervical no diagnosticada. Si no hay evidencia de signos de vida, ausencia de pulso o éste es inferior a 60 lpm, iniciar compresiones torácicas; en algunos pacientes la falta de pulso puede ser por hipotermia, bradicardia, vasoconstricción y/o hipoxia, en ellos se debe actuar como si estuvieran en asistolia. La relación compresiones torácicas/ ventilación es 15:2, según las recomendaciones de soporte vital básico. Tan pronto llegue personal más entrenado debe iniciarse una reanimación avanzada, usando ventilación con bolsa y concentraciones de O2 del 100%. Se puede aplicar presión positiva a la ventilación (presión positiva continua de la vía aérea, CPAP) mejorando la oxigenación. Si el paciente está con deterioro del nivel de conciencia y no protege bien la vía aérea, debe intubarse. Debe colocarse una vía venosa de buen calibre o acceso intraóseo (IO) para la administración de fluidos, inicialmente solución salina o sueros balanceados, o drogas vasoactivas. En general, los pacientes que precisan RCP en Urgencias tienen mal pronóstico y, por tanto, la necesidad de continuar o suspender la misma es cuestionable. Si paciente está hipotérmico, las maniobras de RCP deben prolongarse hasta que la temperatura corporal sea superior a 28°C.
(4) Asintomático2:
Si el niño está consciente, asintomático y con exploración normal, se mantendrá en observación 6-12 horas, ya que puede haber una lesión pulmonar diferida. Permanecerá con monitorización continua y exploraciones seriadas.
(5) Monitorización:
Exploración clínica seriada y monitorización de constantes (SatO2, FR, Tª, TA, FC), considerar analítica (hemograma, bioquímica con glucosa y electrolitos y gasometría) y radiografía, de tórax si clínica respiratoria significativa o necesidades de oxígeno, o en caso de sospecha de caídas accidentales o traumáticas.
(5) Monitorización:
Exploración clínica seriada y monitorización de constantes (SatO2, FR, Tª, TA, FC), considerar analítica (hemograma, bioquímica con glucosa y electrolitos y gasometría) y radiografía, de tórax si clínica respiratoria significativa o necesidades de oxígeno, o en caso de sospecha de caídas accidentales o traumáticas.
(6) Síntomas respiratorios:
Tos, taquipnea, signos de dificultad respiratoria (retracciones costales, aleteo nasal), alteraciones en la auscultación sugestivas de broncoespasmo, atelectasia, neumonitis (química o infecciosa) o edema pulmonar.
(7) Tratamiento respiratorio 2:
Utilizaremos oxigenoterapia mediante cánulas nasales o mascarilla. En caso de disminución de la compliancia pulmonar, atelectasias o edema pulmonar puede ser efectiva la utilización de ventilación no invasiva (VMNI) tanto en modalidad de presión positiva continua (CPAP), como administrando 2 niveles de presión (BiPAP). Si el paciente es incapaz de proteger su vía aérea (Glasgow < 8 o convulsiones), tiene un inadecuado esfuerzo respiratorio o no mejora (aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia mal controlada, aumento progresivo de PaCO2), se indicará ventilación mecánica. El broncoespasmo puede tratarse con broncodilatadores.
(7) Tratamiento respiratorio 2:
Utilizaremos oxigenoterapia mediante cánulas nasales o mascarilla. En caso de disminución de la compliancia pulmonar, atelectasias o edema pulmonar puede ser efectiva la utilización de ventilación no invasiva (VMNI) tanto en modalidad de presión positiva continua (CPAP), como administrando 2 niveles de presión (BiPAP). Si el paciente es incapaz de proteger su vía aérea (Glasgow < 8 o convulsiones), tiene un inadecuado esfuerzo respiratorio o no mejora (aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia mal controlada, aumento progresivo de PaCO2), se indicará ventilación mecánica. El broncoespasmo puede tratarse con broncodilatadores.
(7) Tratamiento respiratorio 2:
Utilizaremos oxigenoterapia mediante cánulas nasales o mascarilla. En caso de disminución de la compliancia pulmonar, atelectasias o edema pulmonar puede ser efectiva la utilización de ventilación no invasiva (VMNI) tanto en modalidad de presión positiva continua (CPAP), como administrando 2 niveles de presión (BiPAP). Si el paciente es incapaz de proteger su vía aérea (Glasgow < 8 o convulsiones), tiene un inadecuado esfuerzo respiratorio o no mejora (aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia mal controlada, aumento progresivo de PaCO2), se indicará ventilación mecánica. El broncoespasmo puede tratarse con broncodilatadores.
(8) Circulatorio:
Arritmias supraventriculares (focos ectópicos auriculares, fibrilación y flutter auricular); por debajo de 30°C, aparecen extrasístoles y fibrilación ventricular. Establecer una circulación normal. Bolos IV de fluidos (solución salina) en hipotensión. Iniciar drogas vasoactivas si persiste hipotenso (adrenalina o noradrenalina). Descartar causas reversibles: hipoxia, acidosis, hipotermia o trastornos electrolíticos.
(8) Circulatorio:
Arritmias supraventriculares (focos ectópicos auriculares, fibrilación y flutter auricular); por debajo de 30ºC, aparecen extrasístoles y fibrilación ventricular. Establecer una circulación normal. Bolos IV de fluidos (solución salina) en hipotensión. Iniciar drogas vasoactivas si persiste hipotenso (Adrenalina o Noradrenalina). Descartar causas reversibles: hipoxia, acidosis, hipotermia o trastornos electrolíticos.
(8) Circulatorio:
Arritmias supraventriculares (focos ectópicos auriculares, fibrilación y flutter auricular); por debajo de 30ºC, aparecen extrasístoles y fibrilación ventricular. Establecer una circulación normal. Bolos IV de fluidos (solución salina) en hipotensión. Iniciar drogas vasoactivas si persiste hipotenso (Adrenalina o Noradrenalina). Descartar causas reversibles: hipoxia, acidosis, hipotermia o trastornos electrolíticos.
(9) Neurológico:
Determinar escala de Glasgow. Controlar convulsiones si aparecen. Hipotermia moderada (35-36°C) durante 24-48 horas. Evitar hipertermia. Evaluaciones neurológicas frecuente. Cuando hay evidencia de edema cerebral se sugiere hiperventilación moderada con PCO2 25 a 30 mmHg. El manitol puede ser usado en pacientes con HTIC (hipertensión intracraneal).
(9) Neurológico:
Determinar escala de Glasgow. Controlar convulsiones si aparecen. Hipotermia moderada (35-36ºC) por 24-48 horas. Evitar hipertermia. Evaluaciones neurológicas frecuente. Cuando hay evidencia de edema cerebral se sugiere hiperventilación moderada con PCO2 25 a 30 mmHg. El manitol puede ser usado en pacientes con HTIC (hipertensión intracraneal).
(9) Neurológico:
Determinar escala de Glasgow. Controlar convulsiones si aparecen. Hipotermia moderada (35-36ºC) por 24-48 horas. Evitar hipertermia. Evaluaciones neurológicas frecuente. Cuando hay evidencia de edema cerebral se sugiere hiperventilación moderada con PCO2 25 a 30 mmHg. El manitol puede ser usado en pacientes con HTIC (hipertensión intracraneal).
(10) Hipotermia:
• Hipotermia leve: de 32 a 35°C.
• Hipotermia moderada: de 28 a 32°C (a partir de esta temperatura disminuye la capacidad de generar calor).
• Hipotermia grave: inferior a 28°C.
El recalentamiento se realizará lentamente: 0,5-1°C cada hora.Podemos realizar 3 tipos de recalentamiento:
• Pasivo: puede iniciarse en el escenario de los hechos, protegiendo al paciente del viento y del frío.
• Activo externo: mantas, sueros intravenosos calientes o gases calientes.
• Activo interno: el método de referencia para pacientes con PCR o inestabilidad cardiovascular grave es el bypass cadiopulmonar o soporte extracorpóreo.
Otros métodos serían el lavado peritoneal, pleural, vesical y/o gástrico. La hipertermia debe evitarse y tratarse de forma radical.
(10) Hipotermia:
- Hipotermia leve: de 32º a 35º C
- Hipotermia moderada: de 28º a 32º C (a partir de esta temperatura disminuye la capacidad de generar calor).
- Hipotermia grave: inferior a 28º C
El recalentamiento se realizará lentamente: 0,5-1 ºC cada hora. Podemos realizar 3 tipos de recalentamiento:
- Pasivo: puede iniciarse en el escenario de los hechos, protegiendo al paciente del viento y del frío.
- Activo externo: mantas, sueros intravenosos calientes o gases calientes.
- Activo interno: el método de referencia para pacientes con PCR o inestabilidad cardiovascular grave es el bypass cadiopulmonar o soporte extracorpóreo. Otros métodos serían el lavado peritoneal, pleural, vesical y/o gástrico.
La hipertermia debe evitarse y tratarse de forma radical.
(10) Hipotermia:
- Hipotermia leve: de 32º a 35º C
- Hipotermia moderada: de 28º a 32º C (a partir de esta temperatura disminuye la capacidad de generar calor).
- Hipotermia grave: inferior a 28º C
El recalentamiento se realizará lentamente: 0,5-1 ºC cada hora. Podemos realizar 3 tipos de recalentamiento:
- Pasivo: puede iniciarse en el escenario de los hechos, protegiendo al paciente del viento y del frío.
- Activo externo: mantas, sueros intravenosos calientes o gases calientes.
- Activo interno: el método de referencia para pacientes con PCR o inestabilidad cardiovascular grave es el bypass cadiopulmonar o soporte extracorpóreo. Otros métodos serían el lavado peritoneal, pleural, vesical y/o gástrico.
La hipertermia debe evitarse y tratarse de forma radical.
(11) Destino del paciente2,5:
Todas las víctimas de ahogamiento que hayan sufrido pérdida de consciencia deben ser evaluadas en el hospital, aunque no todas requerirán hospitalización.
a. Si el paciente, está asintomático y con exploración normal, se puede dar de alta tras un período de observación de 6-12 horas.
b. Quedarán hospitalizados los pacientes con síntomas (tos, taquipnea, signos de dificultad respiratoria, auscultación pulmonar anómala, necesidad de oxígeno suplementario, arritmia o alteración del nivel de conciencia) o con alteraciones en la radiografía de tórax.
c. Ingresarán en UCIP los pacientes con fallo o sospecha de fallo de uno o más órganos.
(11) Destino del paciente2,5:
Todas las víctimas de ahogamiento que hayan sufrido pérdida de consciencia deben ser evaluadas en el hospital, aunque no todas requerirán hospitalización.
- Si el paciente, está asintomático y con exploración normal, se puede dar de alta tras un período de observación de 6-12 horas.
- Quedarán hospitalizados los pacientes con síntomas (tos, taquipnea, signos de dificultad respiratoria, auscultación pulmonar anómala, necesidad de oxígeno suplementario, arritmia o alteración del nivel de conciencia) o con alteraciones en la radiografía de tórax.
- Ingresarán en UCIP los pacientes con fallo o sospecha de fallo de uno o más órganos.
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