Algoritmo: Sospecha de anafilaxia

(1) ANAFILAXIA:

La anafilaxia es una reacción alérgica de instauración rápida, multisistémica y potencialmente mortal. Su diagnóstico es clínico basado en los siguientes criterios¹:

1. Inicio agudo (minutos u horas) de un síndrome que afecta a la piel y/o mucosas (ej. urticaria generalizada, prurito, eritema, “flushing” (sofoco), edema de labios, úvula o lengua), junto con al menos uno de los siguientes:

1. Compromiso respiratorio (ej. disnea, sibilancias, estridor, disminución del PEF, hipoxemia)
2. Disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción orgánica (ej. hipotonía, síncope, incontinencia)

2. Aparición rápida (de minutos a algunas horas) de dos o más de los siguientes síntomas tras la exposición a un alérgeno potencial para ese paciente:

1. Afectación de piel y/o mucosas
2. Compromiso respiratorio
3. Disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción orgánica
4. Síntomas gastrointestinales persistentes (ej. dolor abdominal, cólico, vómitos)

3. Disminución de la TA en minutos o algunas horas tras la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente:

1. Lactantes : TAS < 70 mmHg

2. Niños 1-10 años: TAS < 70 mmHg + (edad años x 2)
3. Niños > 10 años: TAS < 90 mmHg o descenso del 30% sobre la basal.

(2) TRIANGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICO (TEP)

Una anafilaxia activa, por definición, debe ir asociada a un TEP inestable, en la mayoría de las ocasiones a expensas del lado respiratorio aunque puede alterarse cualquiera de los tres lados.

(3) Algunos pacientes que refieren un episodio compatible con anafilaxia, están asintomáticos en el momento de la consulta2. En estos casos la decisión sobre la administración de adrenalina debe individualizarse en función del tiempo transcurrido, el alérgeno, la edad, antecedentes previos,...

(4) POSICIÓN DEL PACIENTE:

Los pacientes deben ser colocados en decúbito supino o semiincorporados. Esta recomendación se fundamenta en la escasa evidencia del efecto de la postura en Trendelenburg3 sobre la tensión arterial y el claro predominio del fallo respiratorio sobre el hemodinámico4 en la anafilaxia pediátrica.

(5) ADRENALINA:

La adrenalina es la única medicación de primera línea en la anafilaxia, ya que actúa de forma rápida a diferentes niveles:

• Vasoconstricción e inotropismo positivo: aumento del gasto cardiaco, aumento de la tensión arterial, disminución del edema de mucosas.
• Broncodilatador: disminución de las resistencias de la vía aérea.
• Supresión de los mediadores de histamina: frena la progresión de la reacción alérgica⁵.

Vía: intramuscular alcanza niveles plasmáticos eficaces más rápido que por vía subcutánea⁶

Dosis: 0.01 ml/kg de adrenalina pura sin diluir (1:1.000 = 1 mg/ml). Máximo 0,5 ml/dosis⁵.

Lugar de administración: cara anterolateral del tercio medio de la pierna por ser la zona con menor probabilidad de alcanzar nervios o vasos principales⁵.

(6) ADRENALINA NEBULIZADA⁷:

Diluir en SSF hasta 3-5 ml con un flujo de oxígeno de 4-6 l/min.

(7) SALBUTAMOL NEBULIZADO:

Diluir en SSF hasta 2,5 ml con un flujo de oxígeno de 6-8 l/min.

(8) REPETIR ADRENALINA IM:

Se puede repetir cada 5-15 minutos⁵

(9) ADRENALINA IV Y GLUCAGÓN:

En caso de anafilaxia refractaria, se puede valorar la administración de otros fármacos menos utilizados como el glucagón o los vasopresores, preferiblemente en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos:

• Adrenalina IV: 0,1-1 mcg/kg/min en perfusión continua. Diluir 1 mg de adrenalina (1:1.000) en 100 ml de SSF (1:100.000). 1 ml/h = 0,17 mcg/min.
• Glucagón IV: 20-30 mcg/kg/dosis (máx. 1 mg), luego perfusión continua a 5-15 mcg/min. Inyectar 1 ml de agua estéril en el vial que contiene el liofilizado, agitar y extraer. Uso inmediato a preparación⁵

(10) OBSERVACIÓN HOSPITALARIA:

El paciente debe permanecer en observación hospitalaria durante 6 horas desde la administración de adrenalina(o el cese de los síntomas en caso de anafilaxia autolimitada previa a la valoración sanitaria) ya que es el intervalo de tiempo en el que suceden la mayoría de las reacciones bifásicas^7,8. En algunos casos se recomienda prolongar la observación hasta 24 horas: reacciones graves o que han requerido más de una dosis de adrenalina, antecedentes de reacción bifásica, asma grave, posibilidad de persistencia de exposición al alérgeno o dificultad de acceso a urgencias.

(11) CORTICOIDES Y ANTIHISTAMÍNICOS:

Los corticoides y antihistamínicos no son fármacos de primera línea y su administración no debe suponer nunca un retraso o alternativa a la administración adrenalina. A nivel fisiopatológico, los antihistamínicos son los fármacos ideales, pero su lento inicio de acción hace que queden relegados al alivio de los síntomas cutáneos. En cuanto a los corticoides, a pesar de que no existe evidencia científica de que disminuyan el riesgo de reacción bifásica⁹, se recomienda su administración en todas las guías sobre anafilaxia^5,7. Se recomienda prolongar su administración en domicilio por vía oral durante 3 días⁵.

Ver tabla completa de fármacos, dosis y preparación en PDF del algoritmo.

(12) ALTA A DOMICILIO:

En caso de no recurrencia de los síntomas durante su estancia hospitalaria, el paciente puede ser dado de alta. Todos los pacientes que han sufrido una anafilaxia deben recibir recomendaciones de evitación de alérgeno, educación sobre el uso de autoinyectable de adrenalina y derivación a Alergología Infantil^5,7,10:

• Informar a los pacientes y sus familias del alérgeno sospechado y los productos en los que se encuentra. En ocasiones, no se consigue identificar el detonante por lo que deberemos basarnos en la frecuencia de los alérgenos según edad.
• La familia debe ser capaz de identificar los primeros síntomas de una anafilaxia y disponer de autoinyectables de adrenalina. Existen dos presentaciones comerciales de 0,15 y 0,3 mg, para pacientes de 10-25 kg y más de 25 kg respectivamente. En los pacientes de menos de 10 kg se valorará el riesgo-beneficio de forma individual. Se debe instruir a la familia en su utilización:
  • Sentarse con el niño sobre las piernas.
  • Con las piernas, sujetar las piernas del niño.
  • Coger el autoinyectable, quitar el tapón de seguridad y agarrarlo con todos los dedos (como agarrar un palo, no como un lápiz).
  • Apoyar el autoinyectable sobre la pierna del niño (no golpear) y apretar firmemente contando 10 segundos desde notar el chasquido.
  • Masajear durante 10 segundos.
  • Llamar al Servicio de Emergencias.
• Derivar a Alergología Infantil para un estudio completo.