Algoritmo: Politraumatismo

(1)  El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a consecuencia de un traumatismo que afectan a 2 o más órganos o bien aquel que presenta al menos una lesión que pone en peligro su vida. Las causas más habituales son: accidentes de tráfico, ahogamiento, lesiones intencionadas, incendios y caídas (Tabla 23-1). Estos mecanismos y las características del paciente pediátrico hacen suponer que, ante cualquier traumatismo de elevada energía, todos los órganos pueden lesionarse hasta que no se demuestre lo contrario^1,2.

Por ello inicialmente manejaremos a estos pacientes como pacientes con TEP inestable. Por ello habrá que pasar a evaluar el ABCDE, pudiéndose dar desde el inicio las órdenes generales ante un paciente inestable: oxigenoterapia, monitorización, canalización de vía periférica y solicitar ayuda¹ .

(2)  MANEJO:

Los objetivos del tratamiento inicial del niño politraumatizado son; evaluar rápidamente las lesiones, determinar las prioridades de manejo y proporcionar intervenciones críticas. Alcanzar estos objetivos requiere un enfoque sistemático y lógico:
• Reconocimiento primario y resucitación inicial. Exploración rápida y ordenada a realizar en 5-10 minutos con el objetivo de identificar y tratar problemas vitales (lesiones de riesgo inminente de muerte [RIM]) antes de continuar la evaluación y prevenir lesiones secundarias. Incluye la valoración del triángulo de evaluación pediátrica y la evaluación del ABCDE.
• Posteriormente se realizará un reconocimiento secundario. La atención al paciente politraumatizado pediátrico debe ser continuada, coordinada, sistemática y con reevaluación constante. Se basa en dos principios:
• Evaluación y tratamiento simultáneos. Cualquier lesión RIM identificada durante la evaluación primaria debe tratarse antes de continuar la evaluación.
• Reevaluación periódica. Ante deterioro clínico del paciente, volver a la evaluación primaria con el fin de identificar la causa y tratarla^1,2.

(3) En los pacientes politraumatizados la primera maniobra a realizar es asegurar la seguridad del paciente, con el control y la inmovilización cervical^1,2:
• Recolocar vía aérea: mantener la cabeza en posición de olfateo con una correcta alineación con un ayudante, manteniendo la inmovilización cervical hasta que se pueda colocar el collarín cervical.
• Inmovilización cervical. La opción de elección durante esta fase es la inmovilización cervical bimanual, pero cuando la disponibilidad de personal no lo permita, se colocará el collarín cervical (dificulta las maniobras de reanimación). Inmovilización cervical bimanual, existen dos maniobras:
– Lateral: posicionado al lateral del cuello del paciente se coloca la mano por debajo del cuello con pulgar e índice apoyados en occipucio, resto de la palma en la parte posterior del cuello y con antebrazo descansando sobre la superficie dónde se encuentra el accidentado. Se coloca la otra mano por encima del cuello con pulgar e índice sobre los ángulos mandibulares, intentando llevar la mandíbula hacia delante (Fig. 23-1).
– Cefálica: colocándose a la cabeza del paciente y con una mano a cada lado del cuello. Situar los pulgares en mandíbula elevándola y desplazándola hacia delante con el resto de los dedos sujetando occipucio (Fig. 23-2). 

(4) Se intentará canalizar dos vías periféricas del máximo calibre posible, preferiblemente en extremidades superiores. En caso de emergencia, limitar el tiempo de canalización a 5 minutos (2 intentos). Si no se obtiene, colocar vía intraósea. Si no se consigue, plantear acceso venoso central (vía femoral) o venotomía³.
Al canalizar la vía se realizará extracción para pruebas complementaria en la que los hallazgos muchas veces inespecíficos, pero nos permiten establecer un valor basal para ver evolución.
• Pruebas cruzadas y reserva de sangre.
• Hematocrito: utilidad para conocer el valor basal y control evolutivo (puede ser normal en el momento inicial). Un hematocrito < 30% puede sugerir lesión⁴.
• Glucemia, gasometría venosa, acido láctico, iones, función renal, amilasa, lipasa, albúmina, enzimas musculares y cardiacos (estos últimos en casos seleccionados).
• Función hepática: GOT > 200 o GPT > 125 sugieren alta probabilidad de lesión intraabdominal (valores por debajo de esos niveles no excluyen lesión significativa si mecanismo severo)⁴.
• Hemograma y coagulación.
• Análisis de orina: la macrohematuria o sedimento con más de 50 hematíes por campo es altamente sugestivo de lesión renal o del tracto urinario.
• Otros tests: valorar en función del contexto: etanol, test de embarazo, tóxicos en orina, carboxihemoglobina.

(5) RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y RESUCITACIÓN INICIAL^1,2,5:

Exploración rápida y ordenada a realizar en 5-10 minutos con el objetivo de identificar y tratar problemas vitales (lesiones RIM) antes de continuar la evaluación, prevenir lesiones secundarias y recoger de forma indirecta los datos para la categorización del paciente. 

Evaluación ABCDE

A. Vía aérea e inmovilización cervical
• Abrir vía aérea: debe hacerse evitándose cualquier movimiento de la columna cervical, mediante tracción mandibular o la triple maniobra modificada.
• Examinar cavidad orofaríngea: retirar cuerpos extraños y aspirar secreciones.
• Asegurar permeabilidad de la vía aérea:
   – Cánula orofaríngea.
   – Intubación: (vía orotraqueal). Indicada de forma inmediata si:
      - Parada respiratoria o cardiorespiratoria.
      - Vía aérea no sostenible espontáneamente.
      - Vía aérea obstruida o con signos inminentes de obstrucción.
      - Insuficiencia respiratoria grave (excluyendo previamente neumotórax a tensión o hemotórax masivo).
      - Shock grave que no responde a volumen.
      - Escala de coma de Glasgow (SCG) ≤ 8.
      - Actividad convulsiva persistente. Si el paciente está en situación de apnea, coma o parada cardiorespiratoria se realizará sin premedicación. En el resto de casos, se aconseja esperar a obtener un acceso venoso y realizar una secuencia rápida de intubación (ver capítulo correspondiente). Si porta collarín cervical se retirará la parte anterior del mismo mientras otra persona inmoviliza el cuello. Si no es posible la intubación y la ventilación con bolsa-mascarilla no es eficaz, se puede optar como alternativas por la colocación de mascarilla laríngea. Si edema de glotis importante o trauma facial grave se valorará la necesidad de punción cricotiroidea. 

(6)  Las lesiones RIM son aquellas que, si no se detectan y se tratan con prontitud, pueden ocasionar la muerte. Cualquier lesión RIM identificada durante la evaluación primaria debe tratarse antes de continuar la evaluación. En la evaluación de la B, es necesario realizar una valoración y optimización de ventilación y oxigenación. Administraremos oxígeno (FiO₂): SIEMPRE hasta confirmar que no lo necesita, realizaremos una evaluación respiratoria (inspección del tórax, percusión, palpación y auscultación), iniciaremos ventilación con bolsa-mascarilla si datos de respiración ineficaz, descartaremos y trataremos las lesiones RIM^1,2,5:
• Neumotórax a tensión: diagnóstico clínico. Sospechar en caso de distrés, desviación de tráquea, ingurgitación yugular, hiperdistensión, hipertimpanismo, ausencia de ruidos respiratorios del hemitórax afecto y desplazamiento de tonos cardiacos. Tratamiento: toracocentesis inmediata en 2º espacio intercostal en línea media clavicular.
• Neumotórax abierto o aspirativo: por herida penetrante en tórax (> 2/3 del diámetro traqueal) que llega a cavidad pleural. Diagnóstico clínico al visualizar herida penetrante y traumatopnea (ruido soplante por el paso del aire a través de la herida en cada respiración). Tratamiento: ocluir herida con apósito impermeable lubricado con vaselina. Fijarlo por 3 de sus 4 bordes para que actúe a modo de válvula. Posteriormente tratar el neumotórax simple residual.
• Hemotórax masivo: Presencia de sangre (el 25% de la volemia) en cavidad pleural por lesión de grandes vasos, rotura cardiaca o estallido pulmonar. Clínica similar al neumotórax pero con matidez a la percusión y shock hipovolémico asociado. Tratamiento: colocar un drenaje pleural en 5º espacio intercostal línea medio axilar y tratar el shock asociado.
• Contusión pulmonar bilateral: dificultad respiratoria progresiva, hemoptisis, dolor pleurítico, hipofonesis con crepitantes y matidez a la percusión. Tratamiento: puede requerir ventilación mecánica.
• Tórax inestable o volet costal: sospechar ante fracturas costales múltiples (más de tres costillas vecinas), dos o más fracturas de la misma costilla, desinserción costocondral y fractura esternal. Produce movimiento paradójico del área pulmonar subyacente, colapsándose en la inspiración. Tratamiento: analgesia y puede requerir ventilación mecánica.

(7) En la valoración de la C realizaremos una valoración hemodinámica (pulsos centrales y periféricos, FC, Tª, color, temperatura y relleno capilar, nivel de conciencia (si TCE asociado pierde especificidad) y diuresis (no muy útil en la valoración primaria).
   Los signos precoces de shock (shock compensado) serían la taquicardia y el relleno capilar enlentecido mientras que la hipotensión, disfunción del SNC y la oliguria serían signos tardíos (shock descompensado) (Tabla 23-2)¹ .
   En este punto descartaremos y trataremos las lesiones RIM:

• Ausencia de pulso. La parada secundaria al trauma es más frecuente en forma de asistolia o actividad eléctrica sin pulso y tiene muy mal pronóstico. La reanimación cardiopulmonar debe iniciarse de inmediato, evaluando las causas reversibles mediante los signos clínicos y la ecografía ya que su presencia y tratamiento mejora el pronóstico.
• Hemorragias externas⁶:
– Elevación y presión manual en la herida con gasas estériles de poco espesor.
– Comprimir en zonas por donde discurre el vaso supuestamente causante de la herida en la región corporal proximal a esta.
– Torniquetes: evitar salvo amputación grave o hemorragia incontrolable.
– Pinzas hemostáticas o vasculares: deben evitarse, indicadas únicamente en el cuero cabelludo.
– Inmovilización de fracturas abiertas de huesos largos intentando restablecer las relaciones anatómicas normales.

• Tratamiento del shock³: el más frecuente es el shock hipovolémico (hemorrágico), más raro shock cardiogénico (contusión cardiaca), neurogénico (shock medular) u obstructivo (neumotórax, taponamiento cardiaco). El tratamiento del shock hemorrágico es la reposición de las pérdidas y el control de los focos sangrantes con el objetivo de mantener TAS > p5 (salvo si TCE que requiere de cifras superiores), diuresis > 1 ml/kg/h y Hb 7-10 g/dl.
– En pacientes con un traumatismo severo y shock, iniciar precozmente la reposición de las pérdidas con hemoderivados, limitando las expansiones con cristaloides al mínimo (máximo 20 ml/kg). Primera elección concentrado de hematíes de 10 a 20 ml/kg (máx. 2 concentrados). Si no hay disponibilidad de sangre de un grupo compatible o no está cruzada en unos 10 minutos, trasfundir concentrado de hematíes 0 negativo sin cruzar. Es preciso evitar la sobrecarga de líquidos, tratando de proporcionar una perfusión tisular adecuada.
– En pacientes que no cumplen el anterior criterio administrar uno o más expansiones de líquidos a 10 ml/kg, con cristaloides balanceados (idealmente, alternativa aceptada SSF), valorando respuesta.
– En caso de mala respuesta a la reposición de la volemia considerar otras causas de shock y realizar el tratamiento pertinente.
En la hemorragia masiva, la estrategia de “resucitación con control de daños” ha demostrado en adultos disminuir la mortalidad. Incluye tres componentes: control inmediato de la hemorragia, hipotensión permisiva hasta asegurar hemostasia (excepto en TCE), y resucitación hemostática. A su vez la resucitación hemostática se basa en tres componentes: utilización restrictiva de fluidos intravenosos, utilización precoz de hemoderivados con ratio elevado de componentes (concentrado de hematíes, plasma fresco y plaquetas) –1:1:1– como fluidos de resucitación inicial, y uso de antifibrinolíticos. La hipotensión permisiva (PAM en el percentil 5 para la edad) solo se puede considerar en niños cuando no hay riesgo de lesión cerebral asociada^7,8.

• Taponamiento cardiaco: raro, sospechar ante herida penetrante anterior o en región lateral izquierda del tórax. La clínica típica es la tríada de Beck (ingurgitación yugular, ruidos cardiacos amortiguados e hipotensión), signo de Kussmaul (aumento de presión venosa en inspiración), pulso paradójico (descenso de la TA en inspiración), disminución del voltaje en el ECG o actividad eléctrica sin pulso.

• Fractura de pelvis, realizar inmovilización de ésta mediante compresión circular con cinturón o sábana de una cama. 

(8) En la valoración de la D realizaremos una valoración neurológica que incluye la valoración del nivel de conciencia (AVPU), escala de coma de Glasgow, valoración pupilar y glucemia capilar (si nivel de conciencia alterado). En este punto descartaremos y trataremos las lesiones RIM como es la hipertensión intracraneal (HTIC) (ver capítulo correspondiente)^1,2,5.

(9) En todo paciente politraumatizado se debe realizar^1,2,5:
• Rx cervical lateral: puede haber lesión medular cervical siendo la Rx normal (SCIWORA). Si ha habido o persiste alteración motora o sensorial con disminución del nivel de conciencia se recomienda mantener el collarín hasta poder descartar lesión cervical mediante otros estudios.
• Rx tórax anteroposterior.
• Rx pelvis anteroposterior: solo en pacientes que tras traumatismos de alta energía están hemodinámicamente inestables y/o dolor de cadera y/o inestabilidad de la pelvis y/o signos de fractura o sangrado en la zona.
Otros estudios que realizar según la sospecha clínica:
• TAC abdominal con contraste: de primera elección en paciente hemodinámicamente estable para detectar lesiones a nivel abdominal. Indicada si: defensa abdominal, lesión en cinturón, mecanismo sugestivo de lesión interna, GOT > 200, GPT > 125, > 50 hematíes por campo en sedimento, hematocrito < 30%, altos requerimientos transfusionales, ante imposibilidad de correcta valoración abdominal y mecanismo sugestivo.
• Eco FAST: su objetivo es detectar, en el paciente inestable, hemopericardio o líquido libre abdominal. Método de detección inicial útil, pero con limitaciones al no detectar lesiones como rotura diafragmática, perforación intestinal y lesiones de órgano sólido que no se acompañe de líquido. Su papel en el paciente pediátrico no está bien establecido y no debe ser utilizado para valorar la realización o no de una TAC abdominal⁹.
• TAC cervical, indicada en:
– Proyecciones inadecuadas o hallazgos de fractura/luxación o sospechosos en Rx cervicales
– Alta sospecha de lesión cervical con Rx normal.
• Otras: TAC craneal, Rx simple extremidades u otras exploraciones según clínica y mecanismo.

(10) Durante el examen secundario (Tabla 23-3) ^1,2,5:

• Fijar tubo endotraqueal e inmovilización cervical (collarín Philadelphia + Dama de Elche) si aún no se ha realizado.
• Colocar sonda nasogástrica (orogástrica si sospecha de fractura de base de cráneo).
• Colocar drenaje pleural o pericárdico definitivo si precisa.
• Si no hay sospecha de lesión uretral realizar sondaje vesical. Si sondaje contraindicado, valorar punción suprapúbica.
• Giro/movilización en bloque y colocación de tabla espinal de inmovilización (solo para el traslado del paciente con sospecha de lesión inestable espinal, retirarla lo antes posible).
• Musculoesquelético: lavar y cubrir heridas, alineación, leve tracción e inmovilización de miembros fracturados. Si compromiso neurovascular, consulta urgente con traumatología.
• SNC: tratar convulsiones y dolor [fentanilo 1-5 µg/kg IV (máx. 50 µg)].
• Valorar cobertura antibiótica (cefazolina o clindamicina) y valorar profilaxis antitetánica. 

(11) Administrar ácido tranexámico tan pronto como sea posible, dentro de las primeras 3 horas tras la lesión:
• En el paciente que presenta una hemorragia potencialmente mortal o precisa trasfusión de hemoderivados tras un traumatismo severo
• Considerarlo en niños con un trauma craneal moderado aislado (GCS 9-13) sin anomalías pupilares. Usar una dosis de carga de 15-20 mg/kg (máx. 1 g), seguido de una perfusión de 2 mg/kg/h durante al menos 8 h o hasta que cese el sangrado (máx. 1 g)³.

(12)  En general, en la Unidad de Cuidados Intensivos debe ingresar cualquier paciente pediátrico que presente riesgo dedeterioro agudo grave, o descompensación neurológica, oinestabilidad hemodinámica, o fallo o disfunción grave opotencialmente letal de al menos un órgano o sistema vital, o fallo o disfunción multiorgánica o multisistémica, o que por la gravedad o potencial gravedad desu situación clínica requieran monitorización invasiva y/ocontinua así como diagnóstico y soporte de las funcionesvitales alteradas y tratamiento de las enfermedades subyacentespor personal específicamente acreditado en Medicina Intensiva Pediátrica¹⁰.