Algoritmo: Sedoanalgesia

(1) EVALUACIÓN DEL PERSONAL-PACIENTE ADECUADO:
   1º ¿Situación en urgencias permite la realización de PSA?: Sí/No.
   2º ¿Existe personal suficiente y que cumple criterios para realización de PSA?: Sí/No.
   3º ¿El paciente cumple criterios de la evaluación para realizar PSA por no anestesiólogo?: Sí/No (punto 2: evaluación del paciente).
   En el caso que de que alguna respuesta fuera negativa, se aconseja no realizar el PSA y buscar alternativas (según motivo).

(2) EVALUACIÓN DEL PACIENTE:

Evaluación AMPLE: Alergia, Medicamentos/productos actuales, antecedentes Personales, Última ingesta, Eventos anteriores relacionados con anestesia/ sedación.
• Clase funcional ASA: Candidatos a PSA en urgencias por no anestesiólogos
     – Pacientes con clase ASA I o II: aptos para realización de sedación mínima, moderada o profunda por médicos no anestesiólogos con la cualificación pertinente.
     – Pacientes de clase ASA III: pueden ser tratados por urgenciólogos o intensivistas. Aunque en ocasiones puede ser útil la intervención del anestesiólogo.
• Última ingesta/ayuno: estratificación según riesgo aspiración y urgencia del procedimiento (Tabla 25-1).

Evaluación física: enfocado fundamentalmente a descartar riesgo de obstrucción de vías respiratorias (por la dificultad del manejo si evento adverso) e infección aguda de vías respiratorias (por riesgo aumentado de laringoespasmo). 
En caso de paciente con vía aérea difícil que requiera sedación profunda, valorar posibilidad de realización por anestesiólogo o urgenciólogo/intensivista con experiencia.

(3) ESTRATEGIAS DE SEDACIÓN NO FARMACOLÓGICA POR EDAD: Tabla 25-2.

(4) ESTRATEGIAS DE SEDACIÓN EN PROCEDIMIENTOS NO DOLOROSOS: Tabla 25-3.

(5) ESTRATEGIA DE SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS POCO DOLOROSOS:
Existen múltiples opciones (ninguna es la ideal): individualizar en función de la técnica a realizar, de las características del paciente y de la preferencia del profesional.

 Como norma general: 1º Uso de medidas No farmacológicas SIEMPRE. 2º + Anestesia tópica/local:



3º ± Sedación/sedoanalgesia:
• Valorar primero si es posible SA no invasiva (nitroso, vía intranasal).
• En lactantes menores de 6 meses valorar el uso de sacarosa 24% para los procedimientos, ya que se ha demostrado eficaz en procedimientos poco dolorosos.
• Estrategias posibles según procedimiento:
   – Reparación de heridas menores: LAT/Lidocaína SC ± midazolam oral/ intranasal u óxido nitroso (según colaboración).
   – Drenaje absceso, punción lumbar, artrocentesis, acceso venoso: EMLA/ Lidocaína ± midazolam oral/intranasal/intravenoso u óxido nitroso (según colaboración).
– Retirada de cuerpos extraños: Anestesia tópica* ± midazolam oral/ intranasal/intravenoso u óxido nitroso (según colaboración).
        - *Cuerpo extraño ocular: Tetracaína gotas.
        - *Cuerpo extraño nasal: Lidocaína aerosol con vasoconstrictor.
        - *Cuerpo extraño en piel: Piel íntegra crema EMLA. No íntegra lidocaína SC.
   – Reducción de parafimosis: Lubricante urológico ± midazolam oral/ intranasal/intravenoso u óxido nitroso.
   – Reducción hernia inguinal:
        - Sacarosa oral en lactantes < 3-6 meses.
        - Midazolam oral/intranasal u óxido nitroso.
– Sondaje uretral: Lubricante urológico con tetracaína o lidocaína.
– Sondaje gástrico: Lidocaína en gel o aerosol.
– Procedimientos dentales/cavidad oral: Lidocaína/benzocaína tópica ± lidocaína/articaína/mepivacaína local ± óxido nitroso/midazolam oral/intranasal
– Lactantes menores de 6 meses: La administración de sacarosa 25% se ha demostrado eficaz en múltiples procedimientos poco dolorosos (punción talón, venopunción, sondaje vesical).

(6) ESTRATEGIA DE SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS MUY DOLOROSOS:

Existen múltiples opciones (ninguna es la ideal) y hay que individualizar en función de la técnica a realizar, de las características del paciente y de la preferencia del profesional.

Como norma general:
1. Medidas no farmacológicas.
2. + Anestesia tópica.
3. + Sedoanalgesia (analgésicos/sedantes/disociativos) sistémica (si es posible, por vía no cruenta).
4. ± Anestesia local/infiltrada si indicado.

Ejemplos:
• Procedimientos ortopédicos (reducción fractura/luxación): 2 opciones (a valorar individualmente):
   – Sedoanalgesia NO invasiva:
        - Óxido nitroso + fentanilo IN ± bloqueo intralesional ± midazolam IN.
        - Fentanilo IN + midazolam IN ± bloqueo intralesional.
   – Sedoanalgesia invasiva:
        - Ketamina.
        - Ketamina + propofol. Ketofol.
        - Fentanilo + propofol o midazolam o etomidato u óxido nitroso.
• Otros procedimientos muy dolorosos: reparación de heridas complejas, drenaje abscesos, toracocentesis, drenaje pleural, pericardiocentesis, paracentesis, artrocentesis, acceso venoso central, desbridamiento quemaduras, reducción hernia, parafimosis, cardioversión eléctrica.
1º Administrar anestésico tópico previo a la técnica, siempre individualizando si la emergencia del paciente lo permite (no indicado en reducción hernia/ parafimosis, cardioversión).
2º Administración de sedoanalgesia sistémica: 2 opciones estratégicas a valorar individualmente
   – Sedoanalgesia NO invasiva:
        - Óxido nitroso + fentanilo IN ± bloqueo intralesional ± midazolam IN.
        - Fentanilo IN + midazolam IN ± bloqueo intralesional.
   – Sedoanalgesia invasiva:
        - Ketamina ± propofol.
        - Fentanilo + propofol o midazolam o etomidato u óxido nitroso
3º En el caso del desbridamiento de abscesos, reparación de heridas complejas, además habría que administrar anestésico local o locorregional tras administración de sedoanalgesia.

(7) MONITORIZACIÓN: INDICACIONES Y QUÉ MONITORIZACIÓN: Tabla 25-4.

(8) FÁRMACOS: Tabla 25-5.

(8) FÁRMACOS: Tabla 25-5.

(8) FÁRMACOS: Tabla 25-5.

(8) FÁRMACOS: Tabla 25-5.